Grantový program 1:1 - formulář žádosti

Nejdříve si, prosím přečtěte, jaký je postup při podání žádosti o podporu projektu.

Jméno

Příjmení

Organizace (pokud žádáte jako fyzická osoba, nevyplňujte)

IČO / datum narození (pokud žádáte jako fyzická osoba)

Adresa

Telefon (mobil)

E-mail

Web

Facebook

Číslo bankovního účtu (kopii dokladu o vedení účtu zašlete jako přílohu na info@fondcernosice.cz)

Kód banky

Majitel účtu

Už jste v minulosti žádal/a o podporu Fondu Černošice(required)

Ano

Pokud Ano, tak o jaký projekt se jednalo ?

Pokud ne, tak se, prosím, stručně představte

Název projektu (bude uveden v dárcovské výzvě)

Stručný popis projektu (max. 50 slov – bude uveden v dárcovské výzvě)

Popis projektu (max. 200 slov – bude uveden v dárcovské výzvě)

Cílová částka (v Kč) – bude uvedena v dárcovské výzvě (tato částka, v případě jejího dosažení, bude zdvojnásobena příspěvkem Fondu Černošice (do výše 20.000,- Kč))

Datum ukončení dárcovské výzvy – k tomuto termínu bude dárcovská výzva uzavřena, vyhodhocena a bude stanoven příspěvek Fondu Černošice

Text poděkování dárcům (bude zasílán dárcům, kteří přispějí na dárcovskou výzvu)

Ke kterému z podporovaných témat váš projekt řadíte ?

Pro koho je projekt určen a kolik účastníků očekáváte?

Kdo se na organizaci dále podílí (lidé, organizace) ?

Je projekt podporován (nebo žádáte o podporu) další organizací nebo grantovým programem ? Pokud ano, tak upřesněte kým a jak.

Rozpočet projektu – uveďte položkově na co a v jaké výši (v Kč) budou prostředky použity.

Místo realizace (souhlas majitele pozemku zašlete jako přílohu na info@fondcernosice.cz)

Termín realizace (od – do).

Jedná se o zcela nový projekt, nebo o již opakovanou aktivitu ? Upřesněte.

Prohlašuji, že jsou všechny informace, uvedené v žádosti, pravdivé.

Souhlasím s tím, že: — budou informace o projektu publikovány na webu a Facebooku Fondu Černošice — v případě schválené podpory poskytnu z realizace projektu fotodokumentaci a zprávu o realizaci, které budou (případně ve zkrácené a upravené formě) publikovány na webových stránkách a Facebooku Fondu Černošice. — budou zpracovány poskytnuté osobní údaje, a to výhradně pro potřeby vyhodnocení žádosti a komunikaci ve věci úprav, schvalování a hodnocení projektu a komunikace o aktualitách Fondu Černošice — má hodnotící komise bez udání důvodů právo odmítnout podporu předkládanému projektu nebo schválit jen částečné plnění — s viditelným umístěním loga a informace o podpoře Fondu Černošice na všech materiálech souvisejících s realizací projektu. Beru na vědomí — že je poplatek za platbu prostřednictvím platební brány darujme.cz 2% (do výše darované částky 20.000,- Kč hradí tento poplatk Fond Černošice). — pokud se do termínu ukončení dárcovské výzvy nepodaří shromáždit minimálně cílovou částku, pak proběhne jednání žadatele s Fondem Černošice o snížení rozpočtu projektu nebo o převedení shromážděných prostředků na podporu jiných projektů

Na adresu info@fondcernosice.cz zašlete 1x fotografii o velikosti 1280×450px (pozadí) + 2-3 další fotografie, které budou publikovány u dárcovské výzvy.

Grantový program 1:1 – formulář žádosti